Пароксизмальная тахикардия: диагностика и лечение

В статье рассказано о причинах возникновения пароксизмальной тахикардии. Описаны методы диагностики и лечения.

Пароксизмальной тахикардией называют внезапный приступ учащенного сердцебиения. Ритм сердца при этом остается правильным. Это часто встречаемая сердечная патология, которая наблюдается у детей и взрослых. В большинстве случаев она не несет угрозы для жизни.

Учащенное сердцебиение встречается практически у каждого кардиологического больного

Суть патологии

Пароксизмальная тахикардия — это разновидность сердечной аритмии. Для нее характерны внезапные приступы частого сердцебиения, при которых желудочки или предсердия сокращаются до 200 раз в минуту.

Такие приступы, или пароксизмы, возникают под влиянием эктопических импульсов. Эктопическими называют такие импульсы, которые возникают вне очереди, либо генерируются не основным водителем ритма — атриовентрикулярным узлом (фото).

Пароксизм возникает и прекращается внезапно, может длиться до нескольких часов. Ритм сердцебиения при этом правильный. Патология выявляется у 20-30% кардиологических больных. Во время приступа сердце расходует большой объем крови, что приводит к формированию сердечной недостаточности. Чем чаще возникают приступы, тем быстрее она развивается. По МКБ 10 заболевание имеет код I47.

Так выглядит нормальная проводящая система сердца
Так выглядит эктопический очаг возбуждения

Классификация

Пароксизмальная тахикардия встречается в нескольких вариантах в зависимости от места выработки эктопических импульсов, характера течения.

По месту образования импульсов выделяют:

• наджелудочковая — предсердная и атриовентрикулярная;
• желудочковая.

По характеру течения различают:

• острая (собственно приступ);
• хроническая, длящаяся годами;
• постоянно рецидивирующая, приводящая к развитию кардиомиопатии.

Механизм развития приступа пароксизмальной тахикардии — принцип re-entry (буквально «повторный вход»). Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия возникает, когда эктопическим очагом генерируется импульс, который проходит вокруг сердца и попадает обратно в этот очаг. Так формируется «порочный круг».

Причины

Причины возникновения ПТ те же, что при экстрасистолии. Наджелудочковая форма вызвана дисфункцией симпатического отдела. Желудочковая тахикардия возникает на фоне воспалительных или дистрофических заболеваний сердца.

Предрасполагают к развитию болезни наличие лишних путей проведения импульсов — пучок Кента, волокна Махейма. У новорожденных и у подростков встречается идиопатическая форма заболевания.

Как проявляется

Характерная особенность пароксизмальной тахикардии — внезапное начало и окончание приступа. Он может возникать как при нагрузке, так и в состоянии полного покоя.

Приступ имеет следующие симптомы:

• начало приступа пациент ощущает как толчок в области сердца;
• затем развивается собственно учащенное сердцебиение, на фоне которого человек ощущает слабость, головокружение, шум в ушахх;
• редко могут наблюдаться неврологические симптомы — помутнение сознания, нарушение речи и двигательной функции;
• при ВСД будут наблюдаться потливость, тошнота, покраснение кожи.

Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Длительное течение приводит к гипотонии, обморокам.

Приступ возникает внезапно

Осложнения

Чаще встречаются при желудочковой форме:

• мерцание или трепетание желудочков;
• фибрилляция;
• отек легких;
• инфаркт миокарда.

При многолетней пароксизмальной тахикардии развивается хроническая сердечная недостаточность.

Как диагностировать

Постановка диагноза не представляет трудностей. Учитывается характерная симптоматика, данные объективного осмотра (ЧСС). Подтверждается диагноз с помощью ЭКГ. Снимать ее нужно именно в момент приступа, поэтому человеку проводят суточное мониторирование.

При пароксизмальной предсердной тахикардии на ЭКГ зубец Р находится перед комплексом QRS, может быть положительным или отрицательным. Если эктопический импульс идет из АВ-узла, зубец  расположен позади желудочкового комплекса. Признаки ЭКГ желудочковой формы — деформированный комплекс QRS с нормальным зубцом Р.

Приступ предсердной тахикардии на кардиограмме

Как лечить

Как лечить пароксизмальную тахикардию, зависит от характера заболевания, частоты и длительности возниковения приступов, основного заболевания сердца. Наджелудочковая форма обычно лечится в амбулаторных условиях. Приступ желудочковой тахикардии требует госпитализации в кардиологическое отделение.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии заключается в проведении вагусных приемов:

• натуживание;
• выдох через закрытый рот;
• осторожное сдавливание глаз;
• надавливание на область сонной артерии.

Такие пробы могут помочь только при наджелудочковых формах. Первая помощь при пароксизмальной тахикардии с поражением желудочков — введение антиаритмических препаратов.

Используются следующие средства:

• новокаинамид;
• обзидан;
• хинидин;
• ритмилен;
• изоптин;
• кордарон.

Если лечение таблетками не приносит эффекта, требуется проведение электроимпульсной терапии. Пациентам с хронической формой требуется постоянное противорецидивное лечение.

Хирургическое вмешательство показано при тяжелом течении заболевания. Операция заключается в прижигании или резекции эктопических очагов.

Пароксизмальная тахикардия — частая сердечная патология, которая протекает в нескольких вариантах. Наиболее благоприятный прогноз отмечается при наджелудочковой форме. Хроническая и рецидивирующая желудочковая формы болезни имеют наиболее неблагоприятный прогноз, так как при них чаще развиваются осложнения.



Вопросы врачу

Добрый день. Кардиолог поставил мне диагноз пароксизмальной тахикардии. Сказал, что лечения пока не требуется, так как приступы возникают редко. Хотелось бы знать, есть ли возможность лечения народными средствами.

Виктор, 54 года, Москва

Добрый день, Виктор. Пароксизмальная тахикардия требует постоянного лечения, если приступы развиваются чаще двух раз в месяц. Терапия проводится только антиаритмическими препаратами. Народные средства при данном заболевании бесполезны. Единственное, что можно порекомендовать — это растения с седативными свойствами (валериана, мелисса, пустырник).

Здравствуйте. Перед поступлением в школу ребенок проходил медицинское обследование, на ЭКГ обнаружился приступ учащенного сердцебиения. Теперь нам нужно регулярно проходить обследование у детского кардиолога и при необходимости получать лечение. Как осуществляется лечение этого заболевания у детей?

Ольга, 28 лет, Саратов

Источник: http://Cardio-help.ru/tahikardiya/paroksizmalnaya-tahikardiya-85

Пароксизмальная тахикардия (учащенное сердцебиение)

Тахикардия — это учащенное сердцебиение. Пароксизмальная тахикардия — это внезапные приступы увеличения частоты сердечных сокращений, обычно больше 140 ударов в минуту.

Во время приступа человек ощущает усиленное и учащенное сердцебиение, иногда боль в груди, головокружение, резкую слабость, чувство страха, нехватки воздуха и др.

Тяжелые случаи пароксизмальной тахикардии могут сопровождаться обмороком и даже развитием опасных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако это случается редко.

Обычно приступ тахикардии очень короткий и легко останавливается человеком самостоятельно, с помощью специальной техники — вагусных проб, например, задержки дыхания или надавливания на глазные яблоки.

Пароксизмальная тахикардия может развиваться у любого человека в любом возрасте, а больше всего заболеванию подвержены дети и молодые люди. Как правило, по мере старения человека приступы тахикардии происходят чаще и длятся дольше.

Иногда приступ учащенного сердцебиения возникает в результате внеочередного сокращения сердца (экстрасистолы). Экстрасистолы встречаются у абсолютно здоровых людей.

Их количество увеличивается при употреблении большого количества алкоголя или кофеина, во время стресса или после курения.

Анатомической основой пароксизмальной тахикардии, как правило, является дополнительный пучок проведения нервных импульсов в сердце, за счет которого регуляция ритма иногда нарушается.

Но при выявлении этого нарушения ритма врач обязательно порекомендует госпитализацию в больницу, так как это очень опасное состояние, которое может закончиться смертельно. Далее в статье речь пойдет в основном о наджелудочковых (суправентрикулярных) видах пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия возникает периодически в виде внезапных приступов. Сердце начинает биться сильнее и чаще, однако интервалы между ударами сохраняются равными, то есть сердцебиение остается ритмичным. Если удары сердца кажутся аритмичными, возможно произошло другое нарушение ритма — мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий.

Во время приступа пароксизмальной тахикардии возможно появление дополнительных признаков:

• боль в груди;
• головокружение;
• предобморочное состояние;
• ощущение нехватки воздуха (одышка);
• резкая слабость.

В редких случаях возможен обморок из-за резкого снижения кровяного давления.

Приступ (пароксизм) тахикардии продолжается несколько секунд или минут. В очень редких случаях симптомы сохраняются на протяжении нескольких часов или дольше. Приступы учащенного сердцебиения могут повторяться по несколько раз в день или 1-2 раза в год. Заболевание редко представляет угрозу для жизни, однако при появлении симптомов следует сразу же обратиться к врачу.

При возникновении сильной боли в груди, нарушении дыхания и слабости необходимо вызвать скорую помощь по номеру 03 со стационарного телефона, 112 или 911 — с мобильного.

Приступы тахикардии происходят из-за нарушения передачи электрических импульсов в сердце. За его равномерную работу отвечает небольшая группа клеток, расположенных в верхней части сердца — в синусном узле. Он генерирует электрические сигналы, которые распространяются по проводящим путям на предсердия, из-за чего они сокращаются и толкают кровь дальше — в желудочки.

После этого сигнал попадает в другую группу клеток, расположенную в средней части сердца, — предсердно-желудочковый узел. Оттуда сигнал проходит по проводящим путям желудочков, из-за чего они сокращаются и выталкивают кровь из сердца в кровеносные сосуды организма.

При нарушении работы этой системы и происходят приступы тахикардии, во время которых по сердцу проходят более быстрые сигналы, что повышает частоту сердцебиения. В большинстве случаев это проходит в течение нескольких секунд, минут или часов.

Существуют различные нарушения электрической активности сердца. Одним из распространенных является синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW-синдром).

У людей с WPW-синдромом с рождения между предсердиями и желудочками есть дополнительный путь проведения (пучок Кента), из-за которого в сердце периодически происходят «короткие замыкания».

Нервный импульс бегает по короткому кругу, в обход естественных путей, вызывая приступ тахикардии.

Однако пароксизмальная тахикардия может возникать и без дополнительных проводящих путей, а иногда это случается из-за того, что электрический сигнал из другой части сердца оказывается сильнее, чем сигнал из синусного узла.

Факторы риска пароксизмальной тахикардии

Пароксизмы тахикардии обычно происходят после экстрасистолы — внеочередного сокращения сердца. Изредка экстрасистолы бывают и у здоровых людей. Однако их вероятность повышают следующие факторы:

• некоторые медикаменты, например, лекарства от бронхиальной астмы, биодобавки и противопростудные препараты;
• чрезмерное употребление кофеина или алкоголя;
• усталость, стресс или нервное потрясение;
• курение.

Если вас беспокоят приступы учащенного сердцебиения, обратитесь к кардиологу. Для диагностики заболевания вас, прежде всего, направят на электрокардиограмму (ЭКГ). ЭКГ записывает сердечный ритм и электрическую активность сердца. Данная процедура проводится в поликлинике, длится несколько минут, не требует специальной подготовки и абсолютно безболезненна.

В ходе ЭКГ на руки, ноги и грудь наклеиваются электроды, от которых идут провода к электрокардиографу. При каждом сокращении сердца оно генерирует слабый электрический сигнал.

Электрокардиограф регистрирует эти сигналы на бумажной ленте.

Обычно во время приступа пароксизмальной тахикардии сердце бьется с частотой 140–250 ударов в минуту, а частота сердечных сокращений здорового человека составляет 60–100 ударов в минуту.

Если получится провести обследование во время приступа, аппарат ЭКГ зарегистрирует нарушения сердечного ритма. Это подтверждает диагноз и исключает вероятность других заболеваний.

Вместе с тем бывает сложно «поймать» приступ, поэтому врач может попросить обследуемого человека носить небольшой портативный электрокардиограф в течение суток. Такое исследование называется суточное мониторирование ЭКГ или холтеровское мониторирование.

Если рассматривается возможность хирургического лечения тахикардии, могут потребоваться дополнительные обследования для того, чтобы точно определить, в каком участке сердца находится проблемная зона.

Например, врач может назначить электрофизиологическое исследование, во время которого через вену на ноге в сердце вводятся мягкие гибкие электроды. Человек при этом находится под действием успокоительного средства.

Эти провода измеряют электрические сигналы сердца и позволяют врачам определить, где возникает внеочередной электрический импульс, вызывающий приступ учащенного сердцебиения.

Во многих случаях симптомы пароксизмальной тахикардии быстро проходят и лечения не требуется.

В случае если приступ тахикардии приводит к потере сознания или другим серьезным нарушениям здоровья, требуется госпитализация в кардиологическое отделение больницы и специализированную клинику для более детального обследования и лечения.

Как остановить приступ пароксизмальной тахикардии

Обычно для прекращения приступа пароксизмальной тахикардии хорошо помогают различные приемы, которые оказывают воздействие на блуждающий нерв. Кроме того, могут использоваться лекарственные препараты, а в крайних случаях — воздействие на сердце электрическим разрядом — электроимпульсная терапия.

Воздействие на блуждающий нерв — вагусные пробы. Данные приемы позволяют стимулировать работу блуждающего нерва, благодаря чему снижается скорость передачи электрических импульсов в сердце и останавливается приступ тахикардии, однако это помогает только в одном случае из трех.

• Проба Вальсальвы. Необходимо задержать дыхание на вдохе на 20-30 секунд и потужиться: напрячь мышцы брюшного пресса и грудной клетки, а затем с усилием выдохнуть.
• Холодовая проба. При появлении тахикардии нужно опустить лицо в емкость с холодной водой.
• Проба Ашнера. Во время учащенного сердцебиения рекомендуется закрыть глаза и аккуратно надавить на глазные яблоки.

Врач также может провести массаж каротидного синуса — особой рефлексогенной зоны, которая находится на шее.

Вагусные пробы эффективны только при самом распространенном типе пароксизмальных тахикардий — наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардиях.

Лекарственные препараты при пароксизме тахикардии. Если не удается остановить приступ с помощью вагусных проб, необходимо обратиться к врачу.

Врач может назначить ряд лекарственных средств, которые вводятся внутривенно и помогают быстро восстановить нормальный сердечный ритм.

Чаще всего назначаются такие препараты, как аденозин, верапамил, трифосаденин, пропранолол, дигоксин, амиодарон и др.

Электроимпульсная терапия (кардиоверсия).

При продолжительном приступе тахикардии, который не реагирует на стимуляцию блуждающего нерва и лекарственные препараты, или при невозможности использования данных методов ритм восстанавливают с помощью дефибриллятора.

Это относительно простая процедура, в ходе которой через специальный аппарат в грудную клетку подается электрический ток. Сердце получает разряд электричества и начинает сокращаться в нормальном ритме. Обычно кардиоверсия проводится под общим обезболиванием.

Кардиоверсия — это очень эффективная процедура, тяжелые осложнения при её проведении редки, однако после нее мышцы груди могут болеть, а на участках кожи, контактировавших с электричеством, еще несколько дней может сохраняться покраснение и раздражение.

Существуют также различные методы профилактики приступов учащенного сердцебиения. Если приступы вызваны усталостью, употреблением большого количества алкоголя или кофеина, интенсивным курением, рекомендуется избегать этих причин.

При необходимости для профилактики приступов тахикардии врач назначит лекарственное средство, которое будет замедлять электрические импульсы в сердце. Такие препараты нужно принимать ежедневно в форме таблеток. Это может быть дигоксин, верапамил и бета-блокаторы.

Побочные эффекты: головокружение, понос и нечеткость зрения. Прием бета-блокаторов может вызывать хроническую усталость, а у мужчин — нарушение эрекции. Менее распространенные побочные эффекты — бессонница и депрессия.

Если назначенное лекарство не помогает или вызывает неприятные побочные эффекты, врач может назначить другое средство.

Радиочастотная абляция (РЧА) — назначается в редких случаях, когда приступы тахикардии очень тяжелые или часто повторяются. Цель лечения — удалить дополнительные пути проведения электрического импульса в сердце, которые вызывают нарушение ритма. Это безопасный и очень эффективный метод лечения, после которого больше не потребуется принимать лекарства.

В ходе операции в вену на бедре или в паху вводится катетер (тонкий провод), а потом проводится к сердцу. Там он измеряет его электрическую активность, чтобы определить точное место, вызывающее нарушения. После этого, дополнительный путь проведения импульсов разрушается с помощью радиоволн высокой частоты, и на этом месте остается небольшой шрам.

Во время процедуры человек находится в сознании, но под действием успокоительного. Место введения венозного катетера обезболивается. РЧА обычно длится полтора часа и после нее можно сразу идти домой, однако в некоторых случаях требуется остаться на ночь в больнице (например, если абляция проводилась поздно вечером).

Данная процедура очень эффективна в предотвращении будущих приступов тахикардии (в 19 из 20 случаев достигается полное излечение), но как и при любых операциях, существует риск осложнений. Например, кровотечение и образование синяков в месте введения катетера, однако даже большие синяки не требуют лечения и проходят через две недели.

Заболевание лишь изредка представляет угрозу для жизни, однако при появлении симптомов следует сразу же обратиться к врачу. Углубленной диагностикой и лечением нарушений ритма сердца занимается врач кардиолог, которого можно найти с помощью сервиса НаПоправку.

Если вам рекомендована плановая госпитализация в больницу, чтобы провести более детальное обследование или радиочастотную абляцию, с помощью нашего сайта можно найти надежную кардиологическую клинику.

Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk. NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content

Copyright notice: “Department of Health original content © 2019”

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Напоправку.ру 2019

Источник: http://lib.napopravku.ru/diseases/paroksizmalnaya-takhikardiya-uchashchennoe-serdtsebienie/

Пароксизмальная тахикардия

Среди всех нарушений сердечного ритма пароксизмальная тахикардия встречается в в одной трети случаев. Патология развивается из-за чрезмерного возбуждения миокарда, и среди подобных расстройств диагностируется как у молодых, так и пожилых людей.

Всем людям, испытывающим дискомфорт в области сердца, важно знать, что это такое пароксизмальная тахикардия. Как заболевание она очень коварна, поскольку способствует нарушению кровоснабжения как сердечной мышцы, так и организма в целом. Если своевременно не обратить внимание на приступы пароксизмы, могут развиться более сложные болезни в виде сердечной недостаточности.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) характеризуется образованием патологических очагов, повышающих возбуждение сердца и тем самым увеличивающих ЧСС.

В зависимости от расположения эктопического очага различают несколько форм патологии, поэтому своевременное обращение к врачу поможет не только узнать, чем опасна пароксизмальная тахикардия, но и начать безотлагательное лечение.

Описание пароксизмальной тахикардии

Главная особенность пароксизмальной тахикардии — генерация дополнительных импульсов эктопическим очагом, который может располагаться в различных областях сердца — предсердиях, желудочках, атриовентрикулярном узле. Соответственно различают одноименные виды ПТ — предсердный, желудочковый и узловой.

Длительность ПТ может быть различной — от секундных приступов до затяжных пароксизм, длящихся часы и сутки.

Больше всего неприятна продолжительная пароксизмальная тахикардия, опасно ли это? Безусловно, поскольку страдает не только сердце, но и другие органы и системы организма.

Поэтому лечение назначается всем без исключения больным пароксизмальной тахикардией, которое отличается методами проведения.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Во время ПТ пациент ощущает частое сердцебиение, достигающее в одну минуту от 150 до 300 ударов. Импульсы из аномального очага распространяются по сердечной мышце регулярно, но более часто.

Их возникновение нельзя связать с конкретными видимыми факторами.

Поэтому исследователи более склонны отождествлять возникновение ПТ с экстрасистолами, которые также могут генерироваться эктопическим очагом одна за другой.

Дополнительными признаками заболевания считаются:

• дискомфорт в области сердца;
• приливы;
• повышенная потливость;
• раздражительность и беспокойство;
• слабость и утомляемость.

Подобные проявления связаны с повышенной активностью симпатического отдела нервной системы.

Некоторые формы ПТ отличаются наличием или отсутствием вегетативных признаков. Например, при предсердной ПТ наблюдается потливость, раздражительность и прочие симптомы. При желудочковом типе подобных признаков нет.

Болезнь может развиваться на фоне дистрофических расстройств миокарда, которые выражаются одышкой, болями в сердце, повышенным артериальным давлением, отечностью нижних конечностей, ощущением нехватки воздуха.

Внешний вид больного также может указать на начало приступа. Кожные покровы становятся бледными, дыхание учащается, человек становится беспокойным и раздражительным. Если приложить руку к основным местам прощупывания крупных сосудов, ощущается их сильная пульсация.

Измерение артериального давления помогает в постановке диагноза. Как правило, диастолический показатель не изменяется, тогда как систолическое давление (верхнее) часто снижается из недостаточного кровоснабжения. Выраженная гипотония указывает на структурные изменения миокарда (кардиосклероз, недостаточность клапанов, обширные инфаркты).

Причины появления пароксизмальной тахикардии

Во многом сходны с развитием экстрасистолии. В зависимости от возраста, предрасполагающих факторов, окружающей обстановки и наличия изменений в структуре миокарда, различают функциональные причины появления пароксизмальной тахикардии и органические. Также существуют провоцирующие факторы, потенцирующие развитие патологии.

Функциональные факторы

Рассматриваются чаще всего у молодых людей, которые не предъявляют сильных жалоб при возникновении пароксизмов. Патология может развиваться из-за злоупотребления алкоголем, крепкими напитками, курения, несбалансированного питания, частых психоэмоциональных перегрузок.

Предсердная форма ПТ функционального генеза встречается у раненых и контуженных, которые перенесли сильный стресс. Также появлению приступов могут способствовать расстройства вегетативной нервной системы, частым проявлением которой является вегето-сосудистая дистония, неврозы и неврастении.

Пароксизмальная тахикардия может быть связана с патологией ряда других органов и систем. В частности, косвенное влияние на работу сердца имеют заболевания мочевыводящей, желчевыводящей и желудочно-кишечной системы, диафрагмы и легких.

Органические предпосылки

Связаны с глубокими органическими изменениями в сердечной мышце. Это могут быть как участки ишемии или дистрофии, так и некроз или кардиосклероз. Поэтому любые нарушения питания, травмы, инфекционные процессы могут стать причиной развития нарушения сердечного ритма, в том числе пароксизмальной тахикардии.

Пароксизмы в 80% случаев наблюдаются после перенесенного инфаркта миокарда, на фоне стенокардии, гипертонической болезни, ревматизме, при котором поражаются клапаны сердца. Сердечная недостаточность, острая и хроническая, также способствует поражению миокарда, а значит возникновению эктопических очагов и пароксизмов.

Провоцирующие факторы пароксизмы

Если у человека уже были пароксизмы, нужно быть особенно внимательным к предрасполагающим факторам, которые могут способствовать появлению новых приступов. К их числу относится:

• Быстрые и резкие движения (ходьба, бег).
• Усиленное физическое напряжение.
• Питание несбалансированное и в большом количестве.
• Перегрев или переохлаждение, а также вдыхание очень холодного воздуха.
• Перенесение стресса и сильного переживания.

В небольшом проценте случаев ПТ появляется на фоне тиреотоксикоза, обширных аллергических реакций, выполнения манипуляций на сердце (катетеризация, хирургические вмешательства). Прием некоторых препаратов, в основном сердечных гликозидов, вызывает пароксизмы, так же как и расстройство электролитного обмена, поэтому любые препараты нужно использовать после консультации у врача.

Перед началом пароксизмы могут появиться предвестники, проявляющиеся в виде головокружения, шума в ушах, дискомфорта в области сердца.

Видео: Причины тахикардии сердца

Виды пароксизмальной тахикардии

Локализация патологических импульсов позволяет разделять все пароксизмальные тахикардии на три вида: наджелудочковый, узловой и желудочковый. Последние два вида характеризуются расположением аномального очага вне синусового узла и встречаются чаще, чем желудочковый.

• По течению выделяют острую пароксизмальную тахикардию, хроническую, или возвратную, и непрерывно рецидивирующую.
• По механизму развития патология определяется как очаговая (при наличии одного эктопического очага), многофокусная (очагов несколько) или реципрокная, то есть образующаяся в результате круговой передачи импульса.
• Независимо от механизма появления ПТ всегда перед приступом появляется экстрасистола.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Известна еще как суправентрикулярная ПТ и предсердная, поскольку электрические импульсы поступают в основном из предсердий по пучкам Гиса к желудочкам. В других вариантах происходит циркулярная (круговая) передача импульса, что становится возможным при наличии дополнительных путей для прохождения возбуждающего импульса.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия

Известна как узловая, поскольку эктопический очаг находиться в области атриовентрикулярного узла. После генерации электрические импульсы поступают из АВ-узла по пучкам Гиса в миокард желудочков, откуда переходят в предсердия. В некоторых случаях осуществляется одновременное возбуждение предсердий и желудочков.

Чаще определяется у молодых людей до 45 лет, в 70% у женщин. Это связано с большей подверженностью эмоциональным воздействиям.

Иногда во время внутриутробного развития атриовентрикулярный узел закладывается из двух частей вместо одной, что в дальнейшем приводит к развитию пароксизм. Также беременные подвергаются риску появлению тахикардии, что связано с гормональной перестройкой организма и увеличенной нагрузкой на сердце.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Из всех видов ПТ является самой сложной и опасной из-за возможного развития фибрилляции желудочков. Эктопический очаг координирует работу желудочков, которые сокращаются в несколько раз чаще нормы.

В то же время предсердия продолжают контролироваться синусовым узлом, поэтому их скорость сокращения намного меньше. Разнобой в работе сердечных отделов приводит к тяжелой клинике и серьезным последствиям.

Патология характерна для больных кардиальными заболеваниями: у 85% встречается при ишемической болезни сердца. У мужчин возникает в два раза чаще, чем у женщин.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Важную роль играют клинические проявления — внезапность начала и конца приступа, учащенное сердцебиение и толчкообразные ощущения в зоне сердца. Аускультативно будут слышны четкие тона, первый хлопающий, второй слабо определяемый. Сердечный ритм ускоренный. При измерении артериального давления систолический показатель может быть снижен, либо вообще определяется гипотония.

Электрокардиография является главным методом подтверждения диагноза. В зависимости от формы тахикардии, могут быть видны различные картины ЭКГ:

• Реципрокная предсердная ПТ характеризуется изменением зубца Р, который может стать отрицательным. Интервал PR нередко удлиняется.

• Очаговая предсердная пароксизма на ЭКГ выражается нестабильно. Зубец Р морфологически изменяется и может сливаться с зубцом Т.

• Атриовентрикулярная ПТ в типичных случаях до 74% проявляется на ЭКГ отсутствием зубца Р и узкокомплексной тахикардией.

• Желудочковая ПТ проявляется широкими комплексами QRS, В 70% не видны предсердные зубцы Р.

Дополнительно с ЭКГ назначаются другие инструментальные методы обследования: УЗИ сердца, коронарографию, МРТ (магнитно-резонансная томография). Уточнить диагноз помогает суточный мониторинг ЭКГ, пробы при физической нагрузке.

Лечение пароксизмальной тахикардии

При любой тахикардии показаны вагусные пробы, то есть воздействие на сердечную активность через блуждающий нерв. Делается несколько раз подряд резкий выдох, наклон или приседание. Также помогает прием холодной воды.

Массаж каротидного синуса стоит выполнять только у тех, кто не болеет острыми нарушениями мозговой деятельности.

Распространенный прием надавливания на глаза (проба Ашнера- Даньинине) не стоит применять, поскольку можно повредить структуру глазных яблок.

Медикаментозное лечение используется при отсутствии эффекта от вагусных проб или сильной тахикардии. В 90% случаев помогают АТФ и антагонисты кальция. Некоторые пациенты жалуются на побочные действия после приема АТФ в виде тошноты, покраснения лица, головной боли. Эти субъективные ощущения довольно быстро проходят.

Желудочковая ПТ требует обязательного купирования приступа и восстановления синусового ритма, поскольку возможно развитие фибрилляции желудочков.

В дальнейшем больные на желудочковую пароксизмальную тахикардию наблюдаются кардиологом, который составляет противорецидивное лечение.

Когда необходимо лечение между приступами? Если пароксизмы возникают раз в месяц или чаще. Или они редко проявляются, но при этом наблюдается сердечная недостаточность.

В ряде случаев требуется оперативное лечение, которое направлено на устранение эктопического очага с восстановлением нормального синусового ритма. Для этого может быть использовано различное физическое воздействие: лазером, криодеструктором, электрическим током.

Хуже купируются пароксизмы, связанные с тиреотоксикозом, сердечными пороками, вегето-сосудистой дистонией, ревматизмом. Легче поддаются лечению приступы, развившиеся из-за гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.

Препараты

Существуют различные комбинации назначения антиаритмических средств. Наиболее эффективно их использование при предсердной пароксизмальной тахикардии. В порядке убывания используются следующие препараты:

1. АТФ
2. Верапамил (изоптин)
3. Новокаинамид и его аналоги
4. Кордарон

Для купирования приступов часто используют бета-адреноблокаторы. Самым известным является анаприлин, который вводится в дозе 0,001 г за 1-2 мин внутривенно. Другой препарат из этой группы — окспренолол, вводится внутривенно по 0,002 г или выпивается в таблетках по 0,04-0,08 г. Следует помнить, что более быстрое действие препарата начинается после его введения через вену.

Аймалин часто используется в тех случаях, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы, новокаинамид и хинидин. Помогает препарат в 80% случаев. Лекарство вводится через вену одной дозой по 0,05 г, разведенной в физиологическом растворе. Для предупреждения развития приступа назначается по таблетке до 4 раз в день.

Мекситил является антиаритмическим препаратом, который считается высокоэффективным средством для терапии желудочковой ПТ, развившейся на фоне
инфаркта миокарда. Его вводят на растворе глюкозы в дозе 0,25 г. Также назначают для предотвращения рецидивов в таблетках до 0,8 г в сутки.

В некоторых случаях приступ пароксизмы тяжело купируется. Тогда рекомендуется к использованию магния сульфат, вводимый внутривенно или внутримышечно в дозе 10 мл.

Важно отметить, что соли калия более действенны при предсердной ПТ, а соли магния — при желудочковой форме.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Общие рекомендации

Специфического предупреждения развития приступов нет. Единственное, все кардиологические больные должны проходить своевременное обследование, чтобы исключить вероятность скрытой ПТ. Также важно выполнять следующие рекомендации:

• придерживаться диеты, либо организовать правильный рацион питания;
• вовремя принимать назначенные антиаритмические препараты;
• не запускать основное заболевание,особенно если это кардиальная патология;
• избегать стрессовых ситуаций или при их возникновении принимать успокоительные препараты;
• не злоупотреблять алкоголем, отказаться от курения (даже пассивного).

Тесты антиаритмических препаратов

Используются для подбора профилактической терапии пароксизмальной тахикардии, особенно желудочковой формы. Для этого используют два метода:

• Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ — учитывает эффективность препарата относительно уменьшенного количества желудочковых аритмий, определяемых изначально.
• Метод ЭФИ — с его помощью вызывают тахикардию, затем вводят препарат и снова вызывают. Средство считается подходящим, если тахиаритмию вызвать не удалось.

Видео: Что нужно знать о пароксизмальной тахикардии

Источник: http://arrhythmia.center/paroksizmalnaya-tahikardiya/

36. Диагностика и лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии

Желудочковая
пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — в
большинстве случаев это внезапно
начинающийся и так же внезапно
заканчивающийся приступ учащения
желудочковых сокращений до 150–180 уд. в
мин (реже — более 200 уд. в мин или в
пределах 100–120 уд. в мин), обычно при
сохранении правильного регулярного
сердечного ритма.

Желудочковая
пароксизмальная тахикардия стоит на
первом месте среди всех жизнеугрожающих
аритмий (как желудочковых, так и
наджелудочковых), так как не только
крайне неблагоприятна для гемодинамики
сама по себе, но и реально угрожает
переходом в трепетание и фибрилляцию
желудочков, при которых координированное
сокращение желудочков прекращается.
Это означает остановку кровообращения
и, при отсутствии реанимационных
мероприятий, — переход в асистолию
(«аритмическая смерть»).

• Нарушения ритма и
  проводимости могут протекать как
  бессимптомно, так и манифестировать
  яркой симптоматикой, начиная от ощущений
  сердцебиения и заканчивая развитием
  выраженной артериальной гипотензии,
  стенокардии, синкопальных состояний и
  проявлений острой сердечной недостаточности.
• Диагностика
  желудочковых пароксизмальных тахикардий
  основывается на данных ЭКГ и физикальном
  обследовании.
• Уточнение клинического
  варианта желудочковой тахикардии
  осуществляется с помощью суточного
  мониторирования ЭКГ по Холтеру.
• В дифференциальной
  диагностике и оценке прогноза при
  желудочковой тахикардии может помочь
  проведение внутрисердечного
  электрофизиологического исследования
  (ЭФИ) и регистрация чреспищеводной ЭКГ.
• Для определения
  прогноза желудочковых пароксизмальных
  тахикардий большую роль играют данные
  функциональных показателей сердца,
  определяемых при проведении эхокардиографии
• Цели обследования
  и динамического наблюдения пациентов
  с желудочковой пароксизмальной
  тахикардией

1. Убедиться в том,
что имеется действительно желудочковая,
а не суправентрикулярная, тахикардия
с аберрантным проведением электрического
импульса и уширенными комплексами QRS.

2. Уточнить клинический
вариант желудочковой пароксизмальной
тахикардии (по данным холтеровского
мониторирования ЭКГ).

3. Определить ведущий
механизм желудочковой тахикардии
(реципрокная, автоматическая или
триггерная желудочковая тахикардия).
С этой целью проводится внутрисердечное
ЭФИ и программируемая электрическая
стимуляция сердца.

5. Оценить
прогностическое значение желудочковой
тахикардии, риск возникновения фибрилляции
желудочков и внезапной сердечной смерти.
С этой целью проводится внутрисердечное
ЭФИ, сигнал-усредненная ЭКГ с определением
поздних потенциалов желудочков, ЭхоКГ
с оценкой глобальной и регионарной
функции левого желудочка и др. исследования.

6. Подобрать
эффективные лекарственные средства
для купирования и профилактики рецидивов
желудочковой тахикардии (под контролем
ЭКГ и холтеровского мониторирования
ЭКГ), а также оценить целесообразность
хирургических методов лечения тахикардии
(внутрисердечное ЭФИ).

Большинство больных
с желудочковыми пароксизмальными
тахикардиями госпитализируются в
экстренном порядке в отделения
кардиологической реанимации.

В этих отделениях
решаются первая, вторая и пятая задачи
обследования. Остальные диагностические
задачи решаются обычно в специализированных
отделениях (кардиологических и
кардиохирургических).

1. Методы диагностики
2. Физикальное
   обследование
3. ЭКГ
4. ЭКГ-признаки
   желудочковых пароксизмальных тахикардий
5. ЭКГ-признаки
   желудочковых тахикардий типа “пируэт”
6. Мониторирование
   ЭКГ по Холтеру
7. Пробы с физической
   нагрузкой
8. Внутрисердечное
   электрофизиологическое исследование
   и чреспищеводное электрофизиологическое
   исследование
9. Эхокардиография
10. Внимательный анализ
    клинической картины, ЭКГ, Холтеровского
    мониторирования, нагрузочных проб
    (тредмил-теста), результатов пробной
    терапии дает основания для определения
    наиболее вероятного механизма желудочковой
    тахикардии по критериям, приведенным
    ниже.
11. Дифференциальная
    диагностика желудочковых пароксизмальных
    тахикардий
12. Дифференциальная
    диагностика желудочковых пароксизмальных
    тахикардий и суправентрикулярной
    предсердной тахикардии с широкими
    комплексами QRS (аберрантное проведение)
    имеет первостепенное значение, поскольку
    лечение этих двух нарушений ритма
    основано на разных принципах, и прогноз
    желудочковых пароксизмальных тахикардий
    гораздо более серьезен, чем наджелудочковой
    предсердной тахикардии.
13. Разграничение
    желудочковых пароксизмальных тахикардий
    и суправентрикулярной предсердной
    таикардии с аберрантными комплексами
    QRS основано на следующих признаках:
14. При желудочковых
    тахикардия в грудных отведениях, в том
    числе в отведении V1:

• Комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид.
• Трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий.
• Продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 с.

При регистрации
чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном
электрофизиологическом исследовании
удается выявить АВ-диссоциацию, что
доказывает наличие желудочковой
тахикардии.

Для наджелудочковой
предсердной таикардии с аберрантными
комплексами QRS характерно:

• В отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный).
• Зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS.
• Продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 с.

• При регистрации
  чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном
  электрофизиологическом исследовании
  регистрируются зубцы Р, соответствующие
  каждому комплексу QRS (отсутствие
  АВ-диссоциации), что доказывает наличие
  наджелудочковой пароксизмальной
  тахикардии.
• Таким образом, самым
  надежным признаком той или иной формы
  предсердной тахикардии является наличие
  (при желудочковых пароксизмальных
  тахикардиях) или отсутствие (при
  наджелудочковых предсердных тахикардиях)
  АВ-диссоциации с периодическими
  “захватами” желудочков, что в большинстве
  случаев требует проведения внутрисердечного
  или чреспищеводного электрофизиологического
  исследования с целью регистрации на
  ЭКГ зубцов Р.
• Краткий алгоритм
  дифференциальной диагностики аритмий
  с широкими комплексами можно представить
  следующим образом:
• Необходима оценка
  ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся
  блокады пучка Гиса и синдрома WPW.
• При их отсутствии
  остается отграничить наджелудочковую
  тахикардию с преходящей блокадой от
  желудочковой тахикардии.

При тахизависимых
внутрижелудочковых блокадах ширина
комплекса QRS редко превышает 0.12сек, при
желудочковой тахикардии она обычно
больше 0.14 сек.

При тахизависимой
блокаде в отведении V1 желудочковые
комплексы чаще трехфазные и напоминают
таковые при блокаде правой ножки, а при
желудочковой тахикардии они, как правило,
одно- или двухфазные, часто в отведениях
V1-V6 направлены в одну и ту же сторону.

При оценке ЭКГ-картины
необходимо оценивать (но не переоценивать!)
состояние гемодинамики: оно обычно
быстрее и существеннее ухудшается при
желудочковых тахикардиях.

Однако эти
признаки недостаточно точны и специфичны,
и основные усилия медперсонала должны
быть направлены на обеспечение
ЭКГ-диагностики (желательно мониторной),
обеспечения доступа к вене и непосредственной
доступности средств терапии.

Так, при наджелудочковой
тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается
совпадение частоты артериального и
венозного пульса. Причем пульсация
шейных вен однотипна и носит характер
отрицательного венозного пульса, а
громкость I тона остается одинаковой в
разных сердечных циклах.

Лишь при предсердной
форме наджелудочковой пароксизмальной
тахикардии наблюдается эпизодическое
выпадение артериального пульса, связанное
с преходящей АВ-блокадой II степени.

При желудочковой
тахикардии наблюдается АВ-диссоциация:
редкий венозный пульс и гораздо более
частый артериальный.

При этом периодически
появляются усиленные “гигантские”
волны положительного венозного пульса,
обусловленные случайным совпадением
сокращения предсердий и желудочков при
закрытых АВ-клапанах.

I тон сердца при
этом также меняет свою интенсивность:
от ослабленного до очень громкого
(“пушечного”) при совпадении систолы
предсердий и желудочков.

Устойчивая мономорфная
(классическая) желудочковая тахикардия
относится к тяжелым и опасным для жизни
аритмиям, при этой форме желудочковых
тахикардий требуются неотложное
купирование и эффективная профилактика
пароксизмов.

1. Купирование
   пароксизмов желудочковой тахикардии
2. При оказании
   экстренной помощи при пароксизмальных
   желудочковых нарушениях сердечного
   ритма врач должен получить ответы на
   следующие вопросы:
3. Есть ли в анамнезе
   заболевания сердца, щитовидной железы,
   эпизоды нарушений ритма или необъяснимых
   потерь сознания.
4. Следует уточнить,
   не отмечались ли подобные явления среди
   родственников, не было ли среди них
   случаев внезапной смерти.
5. Какие лекарственные
   средства пациент принимал в последнее
   время.

Некоторые лекарственные
средства провоцируют нарушения ритма
и проводимости – антиаритмические
препараты , диуретики , холинолитики и
т.д.

Кроме того, при
проведении неотложной терапии необходимо
учитывать взаимодействие антиаритмических
препаратов с другими лекарственными
средствами.

Большое значение
имеет оценка эффективности использованных
ранее с целью купирования нарушений
ритма препаратов. Так, если пациенту
традиционно помогает одно и то же
лекарственное средство, имеются
достаточно вески основания предполагать,
что это же средство будет эффективным
и на сей раз.

Кроме того, в
затруднительных диагностических случаях
уточнить характер нарушений ритма можно
ex juvantibus. Так, при тахикардии с широкими
QRS эффективность лидокаина свидетельствует,
скорее, в пользу желудочковой тахикардии,
а АТФ, напротив, в пользу тахикардии
узловой.

• Не было ли обмороков,
  удушья, боли в области сердца,
  непроизвольного мочеиспускания или
  дефекации, судорог.
• Необходимо выявить
  возможные осложнения аритмии.
• Общие принциы
  купирования пароксизма желудочковой
  тахикардии
• Даже при отсутствии
  уверенности в желудочковом происхождении
  тахикардии с широкими комплексами ее
  купирование проводится по принципам
  купирования пароксизма желудочковой
  тахикардии.
• При выраженных
  нарушениях гемодинамики проводят
  экстренную электрическую кардиоверсию
  .
• При синхронизированной
  кардиоверсии чаще всего эффективен
  заряд 100 Дж.
• Если во время
  желудочковой тахикардии пульс и АД не
  определяются, используют разряд 200 Дж,
  а в отсутствие эффекта — 360 Дж.
• При невозможности
  немедленного использования дефибриллятора
  кардиоверсии предшествует прекордиальный
  удар, непрямой массаж сердца и искусственная
  вентиляция легких.

При утрате больным
сознания (сохранение или немедленный
рецидив желудочковой тахикардии /
фибрилляции желудочков) дефибрилляция
повторяется на фоне в/в струйного (при
отсутствии пульса – в подключичную
вену или внутрисердечно) введения
адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл
физраствора.

При отсутствии
пульса введение необходимо произвести
в подключичную вену или внутрисердечно.

Вместе с адреналином
вводятся антиаритмические препараты
(обязательно под контролем ЭКГ!):

• Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или
• Бретилия тозилат (Орнид) в/в 5-10 мг/кг или
• Амиодарон в/в 300-450мг.

1. Необходима немедленная
   отмена препарата, который мог вызвать
   желудочковую тахикардию.
2. Необходимо отменить
   следующие лекарственные препараты:
   хинидина ( Кинидин Дурулес ), дизопирамида
   , этацизина ( Этацизин ), соталола (
   Сотагексал , Соталекс ), Амиодарона ,
   нибентана , дофетилида, ибутилида, а
   также трициклических антидепрессантов,
   солей лития и других препаратов,
   провоцирующих изменения QT.
3. Медикаментозное
   купирование пароксизма желудочковой
   тахикардии проводится в следующем
   порядке — по этапам:
4. 1 ЭТАП

1. Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора).

2. При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 мин. ( до общей дозы 3 мг/кг в течение часа).

3. После купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600мг) каждые 3-4часа.

4. Лидокаин эффективен в 30% случаев.

5. Лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости.

6. При желудочковой тахикардии типа «пируэт» , развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.

7. При отсутствии эффекта — проводится электроимпульсная терапия.

8. В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.

2 ЭТАП

1. У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):

2. Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью30-50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг.

3. Новокаинамид эффективен до 70% случаев.

4. Пременение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!

5. Или соталол 1.0-1.5 мг/кг ( Сотагексал , Соталекс ) – в/в инфузия со скоростью 10мг/мин. Ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида .

6. У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):

7. Амиодарон в/в 300мг (6мл 5% раствора) в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы.

8. При неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии.

9. При наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:

10. Общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг.

11. Для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов.

12. В дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5мг/мин.

13. При развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100мл 5% раствора глюкозы в течение 10мин.

14. После стабилизации состояния Амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.

15. При отсутствии эффекта от проводимой на втором этапе терапии проводится электроимпульсная терапия, либо переходят к третьему этапу лечения.

3 ЭТАП

1. У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, для повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии — вводится бретилия тозилат (орнид) 5мг/кг внутривенно в течение 5 минут на 20-50 мл физраствора.

2. При отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе.

3. Поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.

Источник: http://StudFiles.net/preview/6056728/page:35/